什么叫胆囊炎?急性胆囊炎及慢性胆囊炎发作均是胆囊的急性化脓性炎症。引起其发病的原因是结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管内,使胆囊胀大,里面浓缩的胆汁排不出去,这种浓胆汁对胆囊壁产生强烈的化学刺激,在这基础上较易并发细菌感染。由于细菌的侵袭,胆囊壁水肿、发炎,又可引起胆囊壁的血液供应障碍,从而进一步使胆囊壁的炎症急剧恶化。急性胆囊炎起病多与饱食、吃油腻食物、劳累及精神因素等有关,常突然发病,一开始就出现右上腹绞痛、呈阵发性加剧,并向右肩或胸背部放射,伴有恶心及呕吐。在发病早期可以没有发冷及发热,当胆囊有化脓感染时,则可出现寒战及发热。有些病人还可以出现双眼巩膜黄染。当炎症波及胆囊周围时,病情日益严重,腹痛加重,范围也比原来扩大。这时右上腹部不能触碰,稍加用力按压更感疼痛难忍。有时深呼吸、翻身或咳嗽等动作可使疼痛加重,以致病人屈身静卧,不敢活动。约1/3~1/2的病人可在右上腹摸到一个稍微隆起,像鸡蛋大小的肿大胆囊,触压时疼痛加重。大部分病人积极有效治疗后,上述症状能逐渐缓解但也有少部分病人,尤其有动脉硬化的老年病人,可发生胆囊坏疽和穿孔。此时,病人腹痛剧烈,病情发展较快,出现脱水,休克及腹膜炎等症状,严重时可危及生命。一般认为胆囊小结石易阻塞胆囊管,引起急性胆囊炎;而较大的结石常无明显的腹部绞痛,反引起慢性胆囊炎的表现。慢性胆囊炎指胆囊的慢性炎症,引起慢性炎症最常见的原因是胆囊内有结石。可以这样说几乎所有胆囊内有结石的病人都有慢性胆囊炎。慢性胆囊炎可以是急性胆囊炎发作过后的后遗症。病人在一次急性胆囊炎发作之后,几乎不可避免地发展为慢性胆囊炎。然而,实际上多数急性胆囊炎是慢性胆囊炎的急性发作,有相当一部分慢性胆囊炎是在不知不觉中发生的,以前从来没有得过急性胆囊炎的病史。慢性胆囊炎的临床表现多不典型,并不明显,平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状,有的病人则感右肩胛下,右季肋或右腰等处隐痛,在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度的压痛,或压之有不适感。B超检查可见胆囊缩小或增大,排空功能障碍。口服胆囊造影剂发现有结石时,则诊断可以确定。胆囊为什么容易发炎?(1)胆囊是胆囊管末端的扩大部分,可容胆汁30~60ml,胆汁进入胆囊或自胆囊排出都要经过胆囊管,胆囊管长约3~4cm,直径2~3mm,胆囊管内粘膜又形成5~7个螺旋状皱襞,使得管腔较为狭小,这样很容易使胆石,寄生虫嵌入胆囊管。嵌入后,胆囊内的胆汁就排不出来,这样,多余的胆汁在胆囊内积累,长期滞留和过于浓缩,对胆囊粘膜直接刺激而引起发炎。(2)供应胆囊营养的血管是终末动脉,当胆囊的出路阻塞时,由于胆囊粘膜仍继续分泌粘液,造成胆囊内压力不断增高使胆囊膨胀、积水,胆囊壁的血管因此受压而缺血、坏死。当胆囊缺血时,胆囊抵抗力下降,细菌就容易生长繁殖,趁机活动起来而发生胆囊炎。(3)由于胆囊有储藏胆汁和浓缩胆汁的功能,因此胆囊与胆汁的接触时间比其他胆道长,而且,接触的胆汁浓度亦高,当此时人的胆道内有细菌时,就会发生感染,形成胆囊炎的机会当然也就增多了。 胆道有了疾病需要作哪些检查?医师根据病人的临床表现、体征,经过初步诊断后,选择各种各样的检查方法。目前医院内常用的有:(1)血生化检查:如肝功能、血清转氨酶、血清淀粉酶,有助于鉴别阻塞性和非阻塞性黄疸及肝脏功能、胰腺功能。(2)X线腹部平片:胆石中约10%~15%含钙盐较多,在X线检查时不能透过X射线,所以在胶片上显示出结石的影子。这种结石医生称为阳性结石。但有多数的胆石含钙盐较少,如胆固醇结石,能透过X射线,用普通的X线检查方法在胶片上不能显示出影子。这种结石医生称为阴性结石。因此,X线腹部平片检查,只是胆石症病人的初步检查。病人在做X线腹部平片检查时要做下列准备:检查前三天内不服含有铁、碘、钡、铋、钙等制剂,以免影响X线显影;前二天可服用活性碳片,目的是吸附肠道里的气体;检查前一天晚上服番泻叶3~6g或蓖麻油20ml,帮助排空大便;检查当天早晨禁食,尽量排清大便。(3)口服胆囊造影:口服不透X线的含碘造影剂(碘番酸)以衬托出透X线的结石影子(阴性结石)。观察胆囊的形态及判断胆囊的收缩功能。口服胆囊造影病人需要注意:①检查前一天午餐宜吃高脂肪饮食(如油煎鸡蛋1~2个),因为高脂肪饮食能促使充盈的胆囊收缩,排空胆汁,这样能观察到收缩状态的胆囊。②晚上宜吃清淡少油的饮食(如酱菜)以便第二天观察这一段时间内胆囊的充盈情况,并使造影时能获得最佳显影的条件。③正确掌握服药时间:为了保证次晨检查有良好的浓度,使胆囊显影,一般晚餐后一小时可开始用糖开水吞服造影剂,每隔5分钟服一片(0.5g)共6片,总量3g。切忌把6片药一次服下。④检查当天早餐禁食:服药后12~14小时就可进行首次摄片检查。根据情况可能再次需进脂肪餐。常常碰到有些病人不喜欢吃油腻食物,为了达到有效目的,希望你能克服一下,按医生要求吃完脂肪餐,这样才能检查正确。(4)静脉胆囊造影:静脉血管内注入一种叫“胆影葡胺”的造影剂,再进行X线检查。这样可以见到胆囊内的结石,就是胆管里的结石也能准确地显示出来。病人要注意的是检查前一天晚餐宜吃高脂肪。检查当天,早餐禁食。检查之前必须做造影剂过敏试验。(5)B超:超声波是一种耳朵听不见的高频率的声波,检查时可以在电视屏幕上看到人体内部的情况,能帮助诊断胆道内的结石及结石的大小和位置,准确率达90%以上。检查时病人毫无痛苦,方法简便,可以重复检查,也没有什么禁忌症。检查前必须禁食8小时以上。因为胆囊是一个空腔脏器,内含有帮助消化的胆汁,如果病人在检查前吃了东西,尤其是吃了含有大量蛋白质、脂肪的食物后,胆囊就会收缩和排出胆汁以帮助消化,这样胆囊的体积将会缩小,胆囊壁就会增厚,使B超观察结果不准确,容易造成误诊。所以B超检查胆道时,胆囊和胆管必须充盈胆汁,因此禁食也是十分重要的。具体做法是:于检查前一日晚餐后即开始禁食,次日上午空腹检查,如适当饮水还是允许的。有些病人同时还要进行X线钡剂或X线造影剂检查。由于钡剂是超声波的强反射剂和吸收剂,如果胆囊、胆管附近的胃肠道内残存有钡剂,便会影响超声检查,妨碍显象。胆道造影剂对胆道的正常生理状态也有一定的影响。为了排除这些干扰,病人一般应当先安排B超检查,或者在X线钡剂检查后3天,胆道造影后2天,再进行B超检查。(6)十二指肠引流:用一导管经口腔插入人的十二指肠内,用针筒注入硫酸镁,使胆管口括约肌松弛,同时使胆囊收缩排出胆汁,再经导管中抽出胆汁。用科学的方法检验胆汁的浓度、颜色、有无脓细胞、结晶体、虫卵和细菌等。借以判断胆道有无阻塞、结石、炎症和寄生虫等疾病。对诊断胆道疾病有参考价值。(7)电子计算机断层扫描(CT),一般不作常规的检查方法,对于复杂的胆石症可酌情选用。CT对于判断结石含钙量的多少较一般X线检查更为敏感。对于是否选用溶石治疗可提供更有价值的参考。(8)内窥镜检查及经内窥镜胆管造影:这是一个对胆管结石极有价值的检查方法。如造影成功可提供肝内外胆管及胆囊的清晰影像,可了解胆管有无狭窄,胆管的扩张程度,结石的大小、数目和部位,从而为决定治疗方法,特别是手术方式提供可靠的依据。(9)其他:X线胆囊断层摄影、经肝皮穿刺胆道造影。这些方法各有优点和不足之处。 哪些中西医疗方法可治疗胆石症?(1)溶石治疗:1972年美国医学家首先应用鹅去氧胆酸治疗胆囊胆固醇结石。1978年日本牧野等又将熊去氧胆酸引入胆石的治疗。经过十多年的实践,对其适应症、作用药理、副作用等已基本弄清,对其疗效评价也渐趋一致。实践证明,这是一个有效的治疗方法,在不同的国家应用,有效率可达到44%~80%,但结石缩小者占有多数,完全消失者占20%~30%。其次,使用该药必须有严格的适应症,只适用于胆囊功能良好,胆石直径在2cm以下,且无钙化的胆固醇结石。再次,用药的剂量必须充分,持续服药时间必须持久,停药后结石可以再发。因此,尚不能认为溶石治疗效果满意。口服溶石药,必须在医生指导下进行,否则会造成时间及经济上的浪费。目前常用的溶石药物有鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、乌素脱氧胆酸,主要作用是增加胆固醇在胆汁中的溶解度,可使胆固醇结石溶解,阻止其形成。(2)碎石治疗:即体外冲击波碎石。这种新疗法于1983年首先在联邦德国应用,日本及我国自1987年开始引进,开创了人类医学史上非手术治疗人体结石。通过患者口服胆囊造影剂,在X荧光屏下能显示胆囊,如果胆囊内有1~2颗结石,直径1~2cm,X线平片显示属胆囊性结石及胆总管、左右肝管结石,在肝功能好,无严重心脏病、出血性疾病、活动性溃疡,总胆管下端无梗阻者,都可以经超声定位,应用体外震波碎石机进行碎石治疗。在碎石期间,采用B超定位,整个治疗过程图像清晰,能清楚观察到结石形态,所以是有的放矢地进行碎石治疗。(3)经内镜胆道取石:适用于胆道残留结石,可经“T”字管窦道胆道取石,对乳头部括约肌可采用内窥镜乳头部切开取石等,效果理想,但要有特殊的设备及熟练的技术。(4)手术治疗:手术治疗仍然是目前治疗胆石症的一大法宝,凡不适合采用溶石、碎石及中药治疗者,均应列入手术治疗的适应症。选好手术时机,正确决定手术方式及作好手术前后护理,是提高手术疗法效果的重要条件。(5)中药排石汤:以大黄、木香、枳壳为主。据文献报道,胆囊内结石直径在1cm(黄豆大小)以下的胆石,排石效果可达90%。其作用大致有三方面:增加胆汁的分泌和排泄,防止结石增大;有利于胆石排出;清热消炎。但是在相同的医疗条件下,有人可以成功,有少数人会失败,这是适应症的选择问题。胆管结石者服中药排石疗效较好;胆囊内结石者则疗效较差;胆囊结石直径大于0.5cm,胆管内结石直径大于1cm,排出的可能性更小;结石外形光滑者较外形粗糙不平者易排出;胆总管下端狭窄,或胆石与粘膜有粘连者更难排出。 急性胆囊炎的致病因素是什么?急性胆囊炎是一种临床常见病,多发生于有结石的胆囊,也可继发于胆管结石和胆道蛔虫等疾病。多由化学性刺激和细菌感染等因素引发此病。(1)胆囊出口梗阻:90%以上的胆囊炎伴有胆结石病,无结石者则少于5%。除胆石外,蛔虫、华支睾吸虫、梨形鞭毛虫等也可造成胆囊出口的梗阻现象。(2)细菌感染:急性胆囊炎的发病早期并非细菌感染,由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低,发病1年后,50%以上的病人可继发细菌感染,多为肠道寄生菌群。感染的途径有:病原菌随血流入胆囊(血源性);肠道细菌自门静脉回流至肝脏,再经淋巴管蔓延至胆囊或随胆汁排入胆囊,还可因胆囊部位的创伤,使细菌从创口侵犯胆囊。(3)性激素的影响:妇女在妊娠时,由于性激素的影响,可使胆囊排空延缓,胆囊扩张,胆汁淤积而导致急性胆囊炎。(4)神经、精神因素:迷走神经阻断术后,疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响也可使胆囊排空障碍,而导致胆汁淤积,囊壁受到化学刺激而引发胆囊炎。 引起胆囊结石的原因有哪些?正常情况下胆囊是不会发生结石的,因为在正常胆汁中有一定比例的胆盐、卵磷脂使胆固醇保持溶解状态而不析出。要形成结石必须有一定的成石条件,即胆囊胆汁中抗成核因子减少,促成核因子增加,在增加的促成核因子作用下胆固醇容易析出形成结石。常见能形成结石的因素有:(1)长期高蛋白、高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇量增多,造成胆汁中胆固醇过饱和。(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐,也使胆固醇处于相对过饱和状态。(3)不能按时进餐,胆汁在胆囊内潴留时间过长。(4)胆道感染,胆囊壁发炎,其收缩功能减退。(5)某些溶血性疾病或肝硬变时也可导致胆囊结石,但这种结石多半是黑色结石。(6)由于妊娠引起的胆汁淤滞,神经系统平衡失调,也可引起胆囊结石。(7)长期禁食、静脉内营养,可导致胆囊内胆汁淤滞,结石形成。(8)胃大部分切除或迷走神经干切断术后,也可使胆囊排空延迟,利于胆石的形成。 急、慢性胆囊炎各有哪些症状?急性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛,一开始疼痛与胆绞痛非常相似,但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长,作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重,因此病人多喜欢向右侧静卧,以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐,但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热,体温通常在38.0℃~38.5℃之间,高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时,可以发现右上腹部有压痛,并有腹肌紧张,大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液,会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚,并可见结石堵在胆囊的颈部。根据以上的症状、体格检查和各种辅助检查,医生一般能及时作出急性胆囊炎的诊断。慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病,病人一般同时有胆结石,但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症,但大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎,由于胆囊长期发炎,胆囊壁会发生纤维增厚,疤痕收缩,造成胆囊萎缩,囊腔可完全闭合,导致胆囊功能减退,甚至完全丧失功能。患了慢性胆囊炎后,病人主要会有以下两组症状:①结石一时性阻塞胆囊管,引起胆绞痛的发作,疼痛多位于上腹部或右上腹,持续数分钟至数小时不等,疼痛可牵涉到背部或右肩胛骨处,可伴恶心和呕吐。②常有腹胀、上腹或右上腹不适、胃灼热、嗳气、吞酸等一系列消化不良的症状,进食油煎或多脂的食物往往会使这些症状加剧。因此,有的病人可以并无胆绞痛的发作,只是感到上腹不适、嗳气、吞酸等一些消化不良的症状,往往误认为自己是患了“胃病”。这些病人“症”虽在“胃”,但病“根”却在“胆”,虽长期按“胃病”进行“对症治疗”,但因未消除病“根”,故病情经久不愈。胆囊造影和B型超声肝胆扫描是诊断慢性胆囊炎很有价值的检查方法。胆囊造影可以发现胆结石、胆囊缩小变形,以及浓缩和收缩不良等情况,有时胆囊不显影。B超检查除了可探查出胆结石和胆囊外型改变以外,还能看到胆囊壁有变毛糙、增厚等征象。有上述症状的病人,应及时就医,通过以上检查,一般可以明确慢性胆囊炎的诊断。 急、慢性胆囊炎的治疗原则有哪些?1.对于急性胆囊炎的病人,一般经非手术治疗,症状多可缓解,以后再行择期手术。非手术疗法包括卧床休息、禁食、输液、纠正水和电解质紊乱,应用抗生素及维生素,必要时进行胃肠减压。腹痛时可给予解痉剂和镇痛剂,如阿托品、度冷丁等,同时应密切观察病情变化。有下列情况时,应经短时的对症治疗准备后,施行紧急手术:(1)临床症状重,不易缓解,胆囊肿大,且张力较大有穿孔可能者。(2)腹部压痛明显,腹肌强直,腹膜刺激症状明显,或在观察治疗过程中,腹部体征加重者。(3)化脓性胆囊炎有寒战、高热、白细胞明显升高者。(4)一般急性胆囊炎在非手术治疗下症状未能缓解或病情恶化者。(5)老年病人,胆囊容易发生坏疽及穿孔,对症状较重者应及早手术。2.患了慢性胆囊炎后,胆囊的功能大多已有很大的损害,病人会经常感到上腹或右上腹疼痛,以及上腹饱胀不适、反酸嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状。有的病人会有急性胆囊炎的发作,少数病人还会引起胆囊癌。而目前还没有哪一种药物可以根治慢性胆囊炎,各种杀菌消炎的抗生素,对治疗慢性胆囊炎并无效果。因此,慢性胆囊炎一经明确诊断,应以手术切除病变的胆囊为宜。作了胆囊切除术后,绝大多数的病人都会取得满意的疗效,症状消失,也避免了急性胆囊炎、胆囊癌等并发症的发生。对症状较轻,胆囊内没有结石,胆囊的浓缩和收缩功能只有轻度减退的病人,可以采用利胆的药物来治疗,如口服去氧胆酸、胆酸钠或消炎利胆片等。对这些病人的饮食,一般不需特别限制。有的医生认为,在饮食中含有一定量的脂肪,可以促进胆囊的收缩,反而对治疗慢性胆囊炎有一定的帮助。当然饮食中的脂肪量不宜太多,以免引起病人的不适。 人体切除胆囊后会影响消化功能吗?胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后,胆囊发生收缩,使储藏的胆汁排入十二指肠,帮助食物的消化和吸收。那么,一旦因胆囊病变而切除其胆囊者,会不会影响人体的消化功能和身体健康呢?其实,这种忧虑虽有一定道理,但并不完全正确,因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器,不少高等动物,如马、鹿、象、鲸等,天生就没有胆囊,他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。有少数人,由于胆囊的胚胎发育异常,生下来就没有胆囊,但他们照样过着与正常人一样的生活。做了胆囊切除术,病人原来的症状随即消失,虽然失去了胆囊浓缩和贮存胆汁的功能,但对病人的消化和吸收功能并无较大影响。科学实验研究表明,胆囊切除后病人的消化吸收功能与正常人相比,差别不大。胆固醇结石的病人在切除胆囊后,胆汁中胆汁酸的含量会慢慢增加,这样就能使手术前的过饱和胆汁逐步变成正常胆汁。因此,只要在切除胆囊时已将胆管结石完全取出,胆固醇结石就不会再复发。所以,胆囊切除后,对身体健康和消化吸收不会带来不利影响,没有必要担心顾虑。再者,胆囊切除后,胆管壁会增厚,胆管的粘液腺会增多,胆管经常将胆汁排入十二指肠,以补偿因失去胆囊储存浓缩胆汁功能,同时也不致于影响脂肪的消化和吸收,所以,手术后不必忌食荤油。如果人体摄入脂肪过少,对身体并无益处,反而对人体健康不利。当然,手术后身体的恢复及补偿功能的建立要有一个过程,动物脂肪和鸡蛋的摄入量不宜太多,食物中脂肪含量也应逐渐增加,使身体有一个逐渐适应过程。 胆囊炎、胆石症患者的日常饮食应注意什么?(1)胆囊炎在急性发作期,忌食油炸、煎的食物,忌食蛋类、肉汤及饮酒;进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食,随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物,如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。(2)慢性胆囊炎患者,平日进食应以清淡、易消化的食物为主,应进大量饮料(1500~2000ml),以稀释胆汁。每2~3小时进食1次,以刺激胆汁分泌。吃易消化的蛋白质,每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。(3)胆囊炎、胆石症患者,在饮食规律方面,宜定时定量,少吃多餐,不宜过饱。在饮食结构上,严格控制脂肪和含胆固醇食物,如肥肉、油炸食品、动物内脏等,因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。不可饮酒和进食辛辣食物,宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用,并能帮助脂肪的消化吸收;青菜含大量维生素、纤维素;豆类含丰富的植物蛋白。此外,还应补充一些水果、果汁等,以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。(4)胆囊炎、胆石症患者 一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。肥肉,油炸食品,含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄,动物脑、肝、肾及鱼子等食品均宜严格控制。平时饮食亦应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩,使胆道括约肌不能及时松弛,造成胆汁流出,从而使胆囊炎急性发作,所以均应避免。急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食;重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。
肝脏的部位 肝脏仅次于人体右侧骨下面,为右肋所覆盖。肝脏通过称为镰状韧带的筋膜组织,与横膈相接,当人体仰卧或大口吸气时,由于横膈的移动,肝脏被压向肋骨正文,一部分肝脏就可从肋下触及。当自己怀疑有肝病的时候,医生通常通过触诊,即从肋下触摸肝脏,右初步了解肝脏质地与形态的变化。一般正常人的肝脏为橡皮样柔软的组织,当患有肝炎、肝硬化、肝癌时,肝脏就肿大、变形、质硬,有经验的医生一摸便可有所了解。 肝脏的结构是怎样的?肝脏为入体内最大的实质性器官,其重量为体重的1/40-1/50,成年男子肝脏平均重达1.2-1.5公斤,而成年女子约重1公斤。这1公斤以上的肝脏平均由3000亿个肝细胞纽成,这些肝细胞中包含2000种以上的生物酶,作为人体化学反应的媒介,参与入体各类生命活动,肝脏之所以被称为“人体的综合化工厂”,正是由十存在这200O种以上的酶在起化学作用。肝细胞并非单独存在,而是由一定数量的肝细胞集合成肝小叶,而肝脏也可以说是由无数肝小叶集合而成的内脏器官。人体肝脏由镰状韧带分为左、右两叶,右叶大而厚,约占全部肝脏的2/3,此类左右两叶的结构也见于鱼类及龟类。除上述结构外,肝脏还包括其他重要组成部分,如血管,其中有输运含氧血液的动脉与输运含二氧化碳血液回心脏的静脉;除这两组血管外,肝脏另有门脉血管,将胃肠道吸收的养分运往肝脏,支持肝脏活动。从肝脏动脉、门脉两支血管流向肝脏的血液,每分钟达15%毫升左右,而通过静脉同量的血液流回心脏。 肝脏有哪些代谢功能?所谓肝脏的代谢作用,就是将从食物中摄取的营养转换成人体能利用的物质。肝脏的代谢作用种类繁多,可分为:1、蛋白质代谢、2、糖代谢、3、脂类代谢、4、维生素代谢、5、矿物质及微量元素代谢、6、胆汁酸代谢、7、激素代谢,等等。(1)肝脏的蛋白质代谢 蛋白质代谢是指肝脏合成人体消化道分解成氨基酸,经门静脉运入肝脏,肝脏再将这些氨基酸合成为清(白)蛋白、纤维蛋白等成分,这些重新组合后的蛋白质成分经血液被运往人体各部分,便成为构筑人体有用的材料,这一系列的化学转换,就是肝脏的蛋白质代谢。蛋白质代谢是肝脏最重要的功能,当发生肝硬化时肝脏蛋白质合成功能低下,不能充分合成蛋白质,便可引起四肢浮肿和腹水等症状。(2)糖代谢和脂类代谢 糖代诺和脂类代谢也是肝脏代谢的重要组成部分。这两种物质的代谢功能简单说来,就是生产和提供人体活动所需能量,并将多余的养分转化成肝糖原的形式储存于体内作为备用。具体过程是,经食物摄取的糖类(包括米饭和其他面类食品所含糖),通过肠道消化吸收后被运往肝脏,肝脏通过一系列化学反应,将糖转化成人体所需的能量以及肝糖原储存备用。肝糖原根据人体需要在肝脏内分解成葡萄糖,提供肝脏本身活动所需能量,或者进入血液成为人体活动的能量。此外,人们过量摄取的糖及脂肪,成为中性脂肪在肝脏内存积,当人体需要时再分解成脂肪酸提供人体使用,这就是肝脏的糖代谢和脂肪代谢(3)肝脏的其他代谢功能 除上述蛋白质代谢以及糖与脂肪代谢以外j肝脏还具有其他多种代谢功能,例如维生素代谢;对铁、铜、锌等元素及微量元素的代谢;脑垂体及性激素的灭活等。 什么是肝脏的“解毒作用?解毒作用和代谢功能一样,是肝脏的重要功能之一。所谓肝脏的解毒作用,就是将体内所产生的有毒物质与从体外摄入的有毒物质,通过肝脏的氧化、还原、水解、合成等一系列化学反应,转变成易溶于水的化合物,并通过尿和胆汁排泄出人体。人体内所产生的有毒物质中最具代表性的是氨,食物中所含蛋白质进入肠道被分解时可产生氨等有害物质,以及组织蛋白质分解时产生的氨,这些都是分解产生的废物,如不加以解毒,一旦通过血液大量进入脑部,就会引起神志不清等意识障碍。肝硬化后期所常见的肝性脑病就是由此而引起的。而肝脏通过一系列化学处理,将这类有害人体的氨转化为尿紊等物质,通过尿液排泄出体外,从而对人体加以保护。另外,外来有毒物质中最具代表性的是乙醇(即酒精),饮酒时摄入体内的乙醇经过氧化反应转为乙醛,而乙醛就是引起酒后不适、头痛、呕吐的根本原因。乙醛经乙醛脱氢酶的化学作用,分解为醋酸,这样摄入体内的酒精最终以醋酸形式进入了血液,或进一步分解成为水和二氧化碳进入血液。经过如此一系列的肝脏解毒反应,尽量将酒精转化为对人体无害的物质。肝脏除了对氨、酒精等物质迸行解毒外,还对食物添加剂和药物进行解毒。此外,肝脏中的星形细胞还能对血液中的毒素、色素j中瘤细胞以及坏死的红细胞等,进行“吞噬作用”,也就是消化与解毒作用。 肝脏为何称为“人体综台化工厂?肝脏担负着人体生命活动必不可缺的各种功能和作用,其复杂众多的功能大致分为以下四方面:@蛋白质代谢(前面巳述);@脂肪与糖的代谢,提供人体活动所需能源,并将多余的葡萄糖再合成为肝糖原,储存于人体内以备用;@将体内代谢产生的有毒物质或从体外摄入的有毒物质,通过肝脏转变为易溶于水的盐,随胆汁、尿排出体外,这也就是肝脏的解毒作用;@胆汁合成,胆汁在胆囊浓缩后排入肠道。所有这些作用和功能,均通过肝脏的分解、合成、氧化、还原等化学度应完成。因此,肝脏不愧为“人体综合化工厂”。 胆汁是怎样分泌和排出的?说到胆汁,人们往往以为是由胆囊产生,但实际上产生胆汁的却是肝脏。由肝脏分泌的胆汁,10倍浓缩后储存于胆囊中,当脂肪类食物进入十二脂肠时,胆囊便根据需要适量排出胆汁以帮助消化吸收。如果由于胆管结石和胆管癌等疾病引起胆管阻塞使胆汁无法进入肠道,淤积的胆汁便进入血液中导致血液中肥红素急剧增加,而造成眼结膜及皮肤黄染,这就是人们常说的“黄疽”。黄疸的出现常常预示发生了急性、慢性肝病或胆管阻塞。 肝脏的代偿、再生能力主要表现在哪些方面?正如我们前面所介绍的那样,肝脏担负着生产清(白)蛋白等入体组成物质,提供生命活动所需能量等极其重要的作用,因此,肝脏一旦丧失活力,其后果不堪设想。为了保证肝脏能持续有效地工作,肝脏具有大大超过人体日常生活所需的活动能力和处理能力,有极强的代偿和再生能力,不单是健全的肝脏,就是有病的肝脏也同样会竭尽全力以满足入体的需要。肝脏极强的代偿、再生能力,主要表现在以下几个方面。(1)肝细胞的互补功能。 在前文曾经提到,所谓肝病就是指肝细胞破坏所引起的肝功能衰退而导致的疾病。而人体肝脏是由3000亿个以上的肝细胞组成,其中一部分被破坏时不会发生黄疽等显著症状,这是由于部分肝细胞被破坏的同时,剩余的正常细胞能通过代偿性增生、替代和补偿作用,以维持肝脏的正常活动及功能,这也就是所谓肝细胞的互补功能。这对于人体来说具有双重意义,一方面尽量保证了人体正常功能,另一方面使得肝脏部分受损后往往无自觉症状,也就耽误了病人及时的就医治疗。(2)没存神经的“沉默器官〃--肝脏。 事实上,肝脏中不存在末梢神经,因此肝脏即使发生病变,一般没有痛感,不像胃、肠、心脏等器官那样-旦受损便会剧烈疼痛。因此,人们往往难以自觉肝脏在发生病变,致使许多患者延误及时就医时间,从而给医生早期发现、早期治疗带来极大困难,这也是肝脏病难以早期发现的原因之一。(3)强大的再生能力。 与其他内脏器官比较,肝脏具有更强的再生能力。医学实验证明,小白鼠的肝脏被切除75%以后,只要经过3周,便又可重新恢复原状,而人类也只需要4个月的时间就能恢复。这对于能手术切除的肝癌患者来说,当然是一件值得庆幸的好事,但另一方面,肝脏极强的再生能力,往往造成患者对病情毫无察觉。所谓非活动性慢性肝炎,其实也可理解为病毒引起的肝细胞破坏,恰好同肝脏本身的自我再生能力相平衡的状态。当肝细胞的破坏程度不断增加,最终超过肝脏本身的再生能力时,这种平衡便被打破,引起肝脏功能的全面衰退并出现各种症状,但此时病情巳被耽误多时。因此,由于肝脏具有“吃苦耐劳”和“沉默”性格,以及强大的再生能力,反而造成了不易早期发现病变的困难。 乙型肝炎病毒的感染者,在全国有上亿人,其中慢性乙型肝炎(乙肝)患者也有上千万人。随着社会的发展,科学的进步,党和国家的重视,如今新生儿普遍接受了乙肝疫苗的接种,这对控制和消灭慢性乙肝起着决定性的作用,未来慢性乙肝将会越来越少。但是当今社会上慢性乙肝患者仍有数百万人,对于他们的治疗仍是一个没有完全解决的问题,由此产生了很多不同的认识,数不清的治疗方法,给孩子带来了不幸,给青年人带来了苦恼,给家庭带来了沉重的负担。由此我们认为有必要专题浅谈一下有关慢性乙肝的知识。乙肝病毒的传染性强吗?乙肝病毒(HBV)是传染性较强的病毒,主要表现在下两个方面;(1)血清中含大量乙肝表面抗原(HBsAg),实验研究发现,在乙肝病人的血液及各种体液中,含有大量的病毒蛋白,乙肝表面抗原颗粒可多达10的12次方/毫升以上。虽然感染性病毒颗粒只占其中的一小部分,但只要4X10的-5次方毫升的血量,就足以使人感染。可见乙肝病人的血液具有高度的传染性。(2)HBV的抵抗力很强:实验研究还证明,HBV在外环境中具有很强的抵抗力,通常在37摄氏度下能稳定60分钟;一般的化学消毒剂或加热到60摄氏度4小时均不能将其灭活;只有煮沸10分钟或高压蒸汽121摄氏度消毒10分钟,或加热65摄氏度10小时,才有可能将其杀灭。而在一20摄氏度贮存20年以上,仍具有抗原性及传染性。HBsAg在酸碱度(pH)为2.4的条件下,能保持6小时的稳定性,但病毒的感染性消失。将HBoAg阳性的血清涂抹于塑料贴面、铅片、布片或纸片上,在25摄氏度的条件下,2个星期后滴度基本保持不变;在6摄氏度条件下,1个月内滴度不变。HBsAg阳性的血清污染唾液和尿液后,其滴度在25摄氏度条件下可维持1周,6摄氏度条件下可维持40天,足见其抵抗力之顽强。 乙肝五项指标的说明(二对半)乙肝,是一种传染病,目前发病率较高,下面向您介绍一下乙肝五项的化验单.乙肝五项正常检验结果:乙肝表面抗原(HBsAg)-乙肝表面抗体(HBsAb)-乙肝e抗原(HBeAg)-乙肝e抗体(HBeAb)-乙肝核心杭体(HBcAb)-如果上述各项有阳性者,下面的表格将向您说明某些乙肝的得病情况。 123456789101112HBsAg+++-----++++抗HBs---+-++----HBe+---------++抗HBe--+-+--+-+-+抗HBc-Igm++++++-+---+1、俗称三大阳说明患者是慢性肝炎,有传染性.处于活动期。2、急性乙肝感染阶段或是慢性乙肝表面抗原携带者,传染性弱些。3、乙肝已趋向恢复,属于慢性携带者,传染性弱,长期持续此状态可转变为肝癌,4、既往感染过乙肝,现仍有免疫力,属于不典型恢复期。也可能为急性乙肝感柒期。5、既往有乙肝感染,属于急性感染恢复期,少数人仍有传染性。6、过去有乙肝感柒或现在正处于急性感染。7、以前打过乙肝疫苗或以前感染过乙肝。8、急性乙肝恢复期,以前惑染过乙肝。9、急性感染早期或者慢性乙肝表面抗原携带都传染性弱。10、慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复。11、早期乙肝惑染或者慢性携带者,传染性强。12、急性乙肝感染趋向恢复.或者为慢性携带者。以上说明仅作参考,具体情况还需要请医生作具体分析。 慢性乙肝的由来和后果是什么?目前的研究巳经非常清楚,乙肝病毒对3岁前幼儿的感染是导致慢性持续感染的主要原因,这种病毒大多来自母亲,也可来自父亲或其他儿童,主要经血感染,感染后由于幼儿兔疫系统尚未成熟,故病毒在肝细胞中繁殖而不被清除,种现象医学上称免疫耐受。如此感染可持续10年左右,机体免疫系统逐年成熟后,一般在13-23岁,成熟的免疫细胞识别了感染病毒的肝细胞,于是出现了清除这些受感染扦细胞的反应,这种清除过程,既清除了病毒,又破坏了肝细胞,因此血清中谷丙转氨酶(ALT)升高,通常我们就说是患了肝炎,实际上这种肝炎病毒是幼儿时感染的,只是在成年时出现了清除反应。医学专家们发现,由于清除过程非常复杂和困难,因此机体往往是反复清除,如此可持续数年至数十年,其中30%-40%的人,由于感染较轻,自身的清除能力较强,通常在25-30岁以前不治自愈,可以完全没有症状,甚至不被发现而康复。另有30%-40%的人,则由于机体反复清除病毒的反应,使肝组织反复受损,反复修复,相当于患了几次、几十次的肝炎,自然肝脏留下了不少“瘢痕”,即通常我们所说的肝脏有了不同程度的纤维化,届时肝脏的清除反应慢慢趋向静止。所以尽管肝脏有损害,但可以没有明虽症状,很多人没有发现自己有病,而肝胆的B超检查和组织学检查,则可清楚见到他们的肝脏已经有明显的纤维化改变,还有20%左右的人则由于感染较重,病毒发生了变异,机体的清除反应不力或发生异常,使机体清除病毒的反应持续不断的发展,在肝脏纤维化基础上肝病变继续加重,出现肝脏重度的纤维化,也就是我们常说的肝硬化。再发展则出现黄疽、腹水、出血、昏迷、尿少,即我们常说的肝硬化后失去了代偿能力。这自然是一种非常严重的后果,大多数人届时已40岁有余,但在我们诊治的病人中有的仅十几岁,可见其发展也可快可慢。大三阳、小三阳的演变说明什么?幼儿感染乙肝病毒后,病毒在肝细胞中复制繁殖,血清中则可检出与乙肝病毒感染相关的各种抗原抗体,常规可检出的为:1、表面抗原(HBsAg)、2、表面抗体(HBsAb)、3、E抗原(HBeAg)、@E抗体(HBeAb)、@抗核抗体(HBeAb)。以上抗原抗体的检测医学上称为HBV-M检查(俗称两对半检查),是检查有无乙肝病毒感染的最主要指标。其中1、3、5项阳性,俗称大三阳;1、4、5项阳性,俗称小三阳。 幼儿感染乙肝病毒的前数年至十余年间,病毒和机体“和平共处”,血清中表现为大三阳,因此大三阳也反映了机体中病毒在不断复制繁殖,而届时肝脏的损害通常较轻,有相当一部分被感染者,尤其是女性被感染者,病毒可长期或终身和机体“和平共处”,如此我们称为“病毒携带者”,即机体长期携带了乙肝病毒,而肝脏损害较轻,可以生活到50-70岁以上,没有明显症状,并不一定因肝脏疾病病故,他们主要起着传染源的作用。而更多的被感染者在13-23岁,由于机体免疫系统的成熟,能识别受感染的肝细胞而出现清除这些受感染肝细胞的反应,自然这是机体自身的一种保护反应,其结果是大量病毒被清除,而同时被感染的肝细胞也遭到破坏,此反复的清除、破坏过程,也就是机体自身的自限性愈复(自愈)过程。若干年后病毒基本清除,血清中的E抗体出现,E抗原相继消失,也就是从大三阳转成了小三阳。由此可见,从大三阳转成小三阳的过程,对大部分的乙型肝炎病人(变异株感染除外)来说象征着病毒被基本清除,或者说基本自愈,将来不会再有肝炎活动,若被感染者在25-30岁前完成了此过程,则将来基本不会发生肝硬化、肝癌了。遗憾的是,仍有相当比例(约2/3)的被感染者,其自身的清除反应,不能完全清除肝内潜伏的病毒,在若干周、月、年,病毒的复制、清除、肝脏的修复周而复始地进行,因此小三'叉转为大三阳,大三阳又转为小三阳,甚至始终是强强、弱.的大三阳而病毒未得清除,这部分被感染者的未来,则是肝脏不同程度的纤维化,部分病人40岁左右已发展为肝硬化,豁至出现了腹水或癌变,此时尽管转成了小三阳,也仅仅表示病毒被大多清除但肝脏损害已相当严重了。部分病人肝硬化后肝炎还在活动,说明清除反应仍在进行,肝脏的损害还在发展,机体自身清除病毒的保护反应,给自身肝脏组织带来了越来越严重的不可逆的损害,最终可使人生终于肝脏的病损,真是不可思议而伤心的结果。由此可见,大三阳转为小三阳若在25、30岁以前完成,对机体来说是完成了清除病毒的过程,干脏的损害也较轻;如果大三阳转来转去,或持续大三阳,而清除反应(肝炎持续活动,转氨酶反复升高)持续进行,则40岁前后,对大多数慢性乙肝病人来说,即使转成了小三阳,也都有了不同程度的肝纤.化或肝硬化。如果终身持续为大三阳,没有明显的肝炎活动(肝功能始终正常),也许还能生活到60-70岁呢,可见大三阳不一定都要转为小三阳。大三阳转为小三阳是机体清除病毒的表现,但带来的肝脏损害不可轻视。因此,是转为佳还是不转为佳,该转不该转以上的道理就明白了。我们多年的经验是,只要肝功能正常,就不必启用干扰素,更不必去选择那些不成熟的、无科学依据的转阴治疗。 肝硬化是怎么回事?肝硬化就是指因病毒性肝炎等原因引起肝脏结构改变,久而久之导致肝脏变小变硬,最终将使肝脏逐渐丧失功能,而产生一系列肝硬化的症状。肝脏由3000亿个以上的肝细胞组成,大量的肝细胞由被称为结缔组织的网状纤维连结。当由于病毒性肝炎等原因导致肝细胞大量反复坏死时,被破坏的肝细胞被纤维组织所填补,形成所谓的“瘢痕”,当这些瘢痕不断增多时,即使肝脏依靠其自我再生能力产生新的肝细胞,但这些肝细胞常被“瘢痕”所包围,形成异常的假肝小叶,或称“再生结节'',使肝脏结构改变而不能恢复原状,这样,肝脏的血液循环也会发生改变,无法得到充足的血液供应,如此的改变俗称为“肝硬化”。肝硬化的主要原因是慢性乙型、丙型病毒性肝炎以及酒精性脂肪肝和酒精性肝炎等,少数也可由药物性肝病引。初期一般无明显自觉症状。肝硬化病人各种表现产生的原因是什么?(1)肝病面客 患慢性肝炎或肝硬化的病人,1/3以上其面部、眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑,面容消瘦枯萎,颊部有小血管扩张,口唇干燥,这就是“肝病面容”。大多数认为是由肝功能减退,不能灭活雌激素,故雌激素增加;另外由于肾上腺皮质功能减退,不能抑制垂体黑色素细胞刺激素,促使黑色素生成增多,进入皮肤,故呈现出肝病面容。(2)蜘蛛痣和肝掌 肝硬化病人常在面部、颈、上胸、肩、前臂及手背等处见有蜘蛛痣,呈鲜红色,周围有辐射状细发形小分支,其直径大多为0.2~0.5厘米不等,用笔尖、大头针或细棒一端压迫痣的中心点,可使痣及其周围分支消失。这是由于肝功能减退,对雌激素灭活作用减弱,使雌激素在体内增多,促进周围毛细血管扩张之故。蜘蛛痣的出现,在一定程度上可作为慢性肝炎或肝硬化的标志,但并不具有特异性。正常妇女月经期间或妊娠时,约40%也可见蜘蛛痣;另外,饱经风吹日晒,经常饮酒、维生素B缺乏、类风湿关节炎病人,以及少数健康人也可见到蜘蛛痣。与蜘蛛痣发生相同机制的表现是肝掌。就是指手掌二侧(大、小鱼际)发红,细观有许多红色斑点,有的呈斑块状,红白相间无规律,如局部加压会变苍白,放松后恢复原状。有时病人脚底也有这种改变。因其发红又称“朱砂掌”。(3)黄疸 病人眼睛的巩膜(眼白部)或皮肤发黄,医学术语称为黄疽。肝硬化病人半数以上可出现这种体征,一般程度较轻。肝硬化时由于肝细胞破坏、纤维增生、毛细胆管破裂,使胆汁不能正常排出,血中胆红素增多所致。若黄疽重新出现或骤然升高,均提示肝细胞有破坏,应引起重视。(4)男性乳房胀痛,睾丸萎缩。肝脏对正常人体血液中性激素的平衡起着重要的作用。肝硬化时由于肝功能损害,性激素代谢紊乱,导致雌激素增加,雄激素减少。由于雌激素的作用,男性病人可见乳房.增大、胀痛,睾丸萎缩。加之肝硬化腹水时常用螺内酯(安体舒通)利尿,这种药也有促使男性乳房增大的副作用。对女性来说,肝硬化时雌激素过多,也会引起月经紊乱、乳房缩小、阴毛稀少等。(5)出止点、疼瘫 肝硬化病人常常有出血倾向,反复鼻出血、齿龈出血等;皮肤有出血点或瘀斑,严重者为血肿,这些表现往往无任何诱因而发生。正常情况下人体内凝血因子主要在肝内制造,由于肝硬化时肝功能减低,合成各种凝血因子及凝血酶功能减低;另外由于肝硬化导致脾肿大,脾功能亢进引起血小板减少,故肝硬化者可有出血倾向。(6)腹水 肝硬化后病人往往会出现腹水,出现腹水的早晚、腹水量的多少、持续时问长短及反复发生次数因人而不同。一般来说腹水量越大,反复次数越多,预后不良。肝硬化出现腹水的原因,首先是血清清(白)蛋白减低而引起血液胶体渗透压减低,使水分渗入腹腔;其次是肝硬化引起门静脉压增高,促进水分向腹腔漏出;另外,肝淋巴液失去平衡及肾功能不良也是原因之一。对肝硬化腹水应认真查找原因,采取积极治疗措施,一旦合并自发性腹膜炎,预后极其凶险。(7)腹壁静脉曲张 腹壁皮下血管一般是看不见的,随着肝硬化的进展,可出现不同程度的腹壁静脉曲张,其以脐为中心,周围浅静脉突起扩张,形似蚯蚓状,向四周放射性分布,以上腹壁多见。其原因是门静脉高压,淤滞在门静脉的血液,另找出路回心脏,腹壁静脉就是其中的一条途径,故引起腹壁静脉曲张。(8)脾肿大 肝硬化病人半数以上有脾肿大。脾肿大与腹壁静脉曲张一样,是由于门静脉高压所致。(9)肝脏变化 早期肝脏肿大多呈平滑、中等度坚硬;晚期肝脏缩小、坚硬、表面凹凸不,触摸时有时可触及肿大结节。肝硬化早期存在大量脂肪浸润,肝脏增大,晚期由于脂肪变性与炎症反应消退,肝实质细胞减少和纤维组织收缩,肝缩小而变硬。(10)发热 肝硬化晚期常有发热表现,热型不定,以低、中度发热为主,多为37.5-38.5摄氏度之间。以失代偿性肝硬化多见,这可能是由于肝细胞坏死时释放出的物质影响体温调节中枢所致,也可能是肝功能减退,不能灭活致热性激素的缘故。这种发热应用抗生素是无效的,只有在肝病好转时方能消退。若出现持续高热,多数提示有并发症存在;另外还可能伴有腹痛,应警惕门静脉炎、胆囊炎、胆石症等,故对肝硬化高热不退切不可忽略,要寻找病因及时处理,否则会诱发大出血、腹水迅速增加,肝昏迷等。肝硬化病人如何做好家庭调养?肝硬化是常见病多发病,是医学研究多年而未能很好解决的课题之一。许多肝硬化病人不一定需要住院治疗,长期慢性病还靠在家调养。在家中如何保持病情稳定,是肝硬化病人及其家属所关心的。我国肝硬化大多是由肝炎引起的。肝硬化病人由于长期患病及耳闻目睹,都有悲观失望的心理,认为一旦确诊为肝硬化预后总是不佳,加之尚有部分发生癌变,更是终日忧郁不快。按肝硬化的表现分为代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化,后者表现重,有腹水、出血、肝昏迷等,需入院治疗,而代偿期肝硬化是大多数,可在家中休息,故树立战胜疾病的信心十分重要。确诊的肝硬化完全恢复是不可能的,但大部分预后较好。肝脏有很强的再生能力和代偿功能,肝硬化后即使丧失50%~60%正常肝细胞,病人仍能照常生活和工作。只有当肝细胞破坏70%左右时,才会出现肝功能衰竭的临床表现。医学研究表明,约2/3的肝硬化病人可以享有天年,故不应悲观失望。紧张、焦虑及恐惧心理会导致免疫功能失调,对病的康复不利。家庭的温暖是最大的安慰,家属应从生活各方面关心病人,为病人创造良好的养病环境,以增强其与疾病斗争的信心。肝硬化病人康复期的饮食应注意些什么?(1)适量补充蛋白质 肝硬化病人都有不同程度的低蛋白血症,病人往往误认为多吃蛋白质可以补足,这种补蛋白的做法有时是反而有害的,因为肝脏是合成清(白)蛋白的重要器官,若肝功能不佳,吃再多的蛋白质也不会提高血清清蛋白量;相反,过量进食蛋白质,其代谢产生的氨,肝脏不能将其转化为无毒物排出,会诱发肝昏迷。因此,肝功能代偿好的时侯,每天每公斤体重给2-3.5克蛋白质;若有肝昏迷前兆或肝昏迷时,应严格限制蛋白质摄入,每天每公斤体重不超过0.5克。另外食蛋白质不应一次大量摄入,应分次小量食入。(2)忌食硬及辛辣食物 由于肝脏病变使腹腔的血液经肝回流心脏受阻,导致门静脉高压,可引起食管下端及胃底静脉血管扩张变粗、管壁变薄。若食硬的食物有可能刺破血管而引起上消化道出血。另外一些肝硬化病人常合并胃黏膜糜烂及溃疡病,若食刺激性食物,会使黏膜充血加重及胃蠕动增强,不仅会诱发出血,而且还会引起肛门不适,加重肛裂、痔疮。因此,肝硬化病人不宜食过硬及辛辣食物,同时进餐也要细嚼慢咽。(3)适当地限盐 肝硬化时由于肝功能减退,抗利尿素的破坏减弱,以及下丘脑及肝脏产生的利钠素减少,导致尿量减少,使水及盐在体内潴留;加之肝硬化时合成清蛋白减少,故易出现浮肿或腹水。一般每日食盐量不应超过4-5克,若有浮肿或腹水,除适当限制水外,每天摄入盐量应控制在1克以内,以免加重病情。(4)不宜过量吃糖 许多人认为肝病多吃糖有好处,这是误解。肝病时都有不同程度的糖代谢异常,肝脏对葡萄糖利用能力减弱,肝细胞对摄取葡萄糖及合成糖原的功能减低,故长期大量吃糖会出现糖尿,称为肝性糖尿病,给肝硬化的治疗增加困难。(5)应该戒洒 肝脏是人体内复杂的“化工厂”,许多物质都在肝脏进行代谢,酒精(乙醇)也在此分解为无毒的物质排出体外,过量饮酒会引起肝细胞变性或坏死,另外过量长时间饮酒,可以引起酒精性肝硬化,故已形成肝硬化病人一定要戒酒。
肝硬化的饮食治疗 (1) 合理应用蛋白质。肝脏是蛋白的合成的场所,每天由肝脏合成白蛋白11~14克。当肝硬化时,肝脏就不能很好地合成蛋白质了。这时就需要合理安排蛋白质的摄入,防止肝性脑病的发生。可以选择由多种来源的蛋白质食物。为了使病人较好地适应,可以吃以酪蛋白为基础的饮食,把奶酪掺到适量的鸡、鱼、瘦肉、蛋中,每天都要有一点儿以平衡蛋白膳食。 (2) 供给适量的脂肪。有的病人患肝硬化后,害怕吃脂肪,其实脂肪不宜限制过严。因肝硬化时胰腺功能不全,胆盐分泌减少,淋巴管或肝门充血等原因有近半数的肝硬化患者出现脂肪痢,对脂肪吸收不良。当出现上述症状时,应控制脂肪量。但如果患者没有上述症状时,并能适应食物中的脂肪,为了增加热量,脂肪不易限制过严。若为胆汁性肝硬化采用低脂肪、低胆固醇膳食。 (3) 供给充足的碳水化合物。碳水化合物的充足能使体内充分的贮备肝糖原,防止毒素对肝细胞损害,每天可吃淀粉类食物350克~450克。 (4) 限制膳食中的水与钠。当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食,每日摄入的盐量不超过3克;严重水肿时宜用无盐饮食,钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物,例如蒸馒头时不要用碱,可改用鲜酵母发面,或吃无盐面包。挂面中含钠较多,不宜吃。其次,各种咸菜和酱菜钠含量也非常多,肝硬化患者应绝对限制。同时调味品中味精以谷氨酸钠为主,会加重肝脏对水钠代谢的负担。现在,市场上方便各类顾客,还供应各种低钠盐,低钠酱油和无盐酱油。在烹调菜肴时,要特别注意烹调方法,否则反而加重钠的摄入,例如有人在做鱼、肉时习惯于先用盐或酱油浸泡,然后再用水冲掉表面的咸味,虽然吃起来不咸,但是过多的钠离子已远远超量了。做各种菜肴时,先不放盐或酱油,当把菜炒熟时最后放盐或酱油,或者炒熟后再放醋、酱油、盐吃。这样既有味道,又限制了钠盐的摄入。其他含钠较高的食品,如海产品、火腿、松花蛋、肉松等也应严格控制。每日进水量应限制在1000毫升~1500毫升。 (5) 多吃含锌、镁丰富的食物。肝硬化的病人普遍血锌水平较低,尿锌排出量增加,肝细胞内含锌量也降低,当饮酒时,血锌量会继续降低,应严禁饮酒,适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏,如多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。 (6) 补充维生素C。维生素C直接参与肝脏代谢,促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度,可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等,故在腹水时应补充大量的维生素C。吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。 (7) 饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐。肝硬化病人经常出现食欲不振,应给予易消化吸收的食物,少量多餐,要吃软食且无刺激食品,做工要细,避免坚硬粗糙的食品,如油炸食品,硬果类食品。当合并食道静脉曲张时,更应注意严禁食用油炸食品和硬果及干果类食品,因这类食物可刺破食道静脉,引起上消化道大出血,以致危及生命。肝硬化病人千万不可满足一时口感的痛快和心理需要,而丧失保贵的生命。胆囊炎和胆石症的饮食治疗 (1)急性发作胆绞痛时应予禁食,可由静脉补充营养。 (2)慢性或急性发作缓解后,可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食。每日脂肪摄入量应限制在45克以内,主要限制动物性脂肪,可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇应限制在每日300毫克以下。碳水化合物每日应保证300~30克。蛋白质应适量,过多可刺激胆汁分泌,过少不利于组织修复。 (3)提供丰富的维生素,尤其是维生素A、维生素C及B族维生素以及维生素E等。 (4)适量膳食纤维,可刺激肠蠕动,预防胆囊炎发作。 (5)大量进饮料有利胆汁稀释,每日可饮入1500~2000毫升。 (6)少量多餐,可反复刺激胆囊收缩,促进胆汁排出,达到引流目的。 (7)忌用刺激性食物和酒类。 (8)合理烹调,宜采用煮、软烧、卤、蒸、余、烩、炖、焖等烹调方法,忌用熘、炸、煎等。高温油脂中,含有丙烯醛等裂解产物,可刺激胆道,引起胆道痉挛急性发作。 (9)食物温度适当,过冷过热食物,都不利于胆汁排出。 脂肪肝的饮食治疗 (1)控制热量摄入,以便把肝细胞内的脂肪氧化消耗。肥胖者应逐步减肥,使体重降至标准体重范围内。以标准体重计算,每公斤体重可给热能84~105千焦(20~25千卡)。标准体重(公斤)=身长(厘米)-105(或100),男性165厘米以上减105,而女性和男性165厘米以下者减100。 (2)限制脂肪和碳水化合物摄入,按标准体重计算每公斤体重每天可给脂肪0.5~0.8克,宜选用植物油或含长链不饱和脂肪酸的食物,如鱼类等;碳水化合物每天每公斤体重可给2~4克,食用糖的摄入不宜过多。 (3)高蛋白饮食,每天每公斤体重可给1.2~1.5克,高蛋白可保护肝细胞,并能促进肝细胞的修复与再生。蛋白质供给,优质蛋白质应占适当比例,例如豆腐、腐竹等豆制品,瘦肉、鱼、虾、脱脂奶等。 (4)保证新鲜蔬菜,尤其是绿叶蔬菜供应,以满足机体对维生素的需要。但含糖多的蔬菜及水果不可进食过多。 (5)限制食盐,每天以6克为宜。 (6)适量饮水,以促进机体代谢及代谢废物的排泄。 (7)含有甲硫氨基酸丰富的食物,如小米、莜麦面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、海米、干贝、淡菜等食品可促进体内磷脂合成,协助肝细胞内脂肪的转变。 (8)忌辛辣和刺激性食物,如洋葱、蒜、姜、辣椒、胡椒、咖喱和酒类等:少用肉汤、鸡汤、鱼汤等含氮浸出物高的食物。 蛋白质与肿瘤 国外学者发现动物蛋白及膳食总蛋白的摄取量与乳腺癌、结肠癌、胰腺癌及子宫内膜癌呈正相关。认为牛肉、猪肉增加乳腺癌的危险性。不同种族调查也认为动物蛋白的摄取量与乳腺癌、子宫癌和前列腺癌有关。 在平时的膳食中不可能食入纯化的蛋白质,人们在摄入动物蛋白质的同时,也摄入了脂肪等其它成分,可能导致癌症的发生。我们仍然主张供给适量的蛋白质,脂肪与蛋白质比例适宜为好。病毒性肝炎食物选择 (1)鱼类、瘦肉、鸡蛋、奶类、豆制品等优质蛋白质食物应优先保证。主食应保证。 (2)增加新鲜蔬菜、水果的摄入。 (3)严格禁止饮酒。 (4)慎用辛辣等刺激性食物。 病毒性肝炎一日食谱举例 早餐:大米粥(大米50克),花卷(面粉50克),煮茶蛋(鸡蛋50克),拌黄瓜(黄瓜100克) 加餐:苹果100克 午餐:大米饭(大米150克),炒肝尖笋片(猪肝100克、莴笋100克),黄瓜汤(黄瓜50克、瘦猪肉10克、香菜30克),加餐:香蕉100克 晚餐:小米粥(小米50克),千层饼(面粉100克),肉丝炒芹菜(瘦猪肉50克、芹菜50克),五香豆腐卷(干豆腐50克、卷心菜50克) 全日烹调用油20克 全日热能9450千焦(2250千卡)左右。病毒性肝炎的饮食治疗 (1)保证充足的热量供给,一般每日以8400~10500千焦(2000~2500千卡)比较适宜。过去提倡的肝炎的高热量疗法是不可取的,因为高热量虽能改善临床症状,但最终可致脂肪肝,反而会使病情恶化,故弊大于利。 (2)碳水化合物,一般可占总热能的60~70%。过去采用的高糖饮食也要纠正,因为高糖饮食,尤其是过多的葡萄糖、果糖、蔗糖会影响病人食欲,加重胃肠胀气,使体内脂肪贮存增加,易致肥胖和脂肪肝。碳水化合物供给主要应通过主食。 (3)为促进肝细胞的修复与再生、应增加蛋白质供给,一般应占总热能的15%,特别应保证一定数量优质蛋白,如动物性蛋包质、豆制品等的供给。 (4)脂肪摄入一般可不加限制,因肝炎病人多有厌油及食欲不振等症状,通常情况下,不会出现脂肪摄入过多的问题。 (5)保证维生素供给。维生素B1、维生素B2、尼克酸等B族维生素以及维生素C,对于改善症状有重要作用。除了选择富含这些维生素的食物外,也可口服多种维生素制剂。(6)供给充足的液体。适当多饮果汁、米汤、蜂蜜水、西瓜汁等,可加速毒物排泄及保证肝脏正常代谢功能。 (7)注意烹调方法,增进食物色、香、味、形,以促进食欲。忌油煎、炸等及强烈刺激性食品,限制肉汤、鸡汤等含氮浸出物高的食品,以减轻肝脏负担。(8)采用少量多餐。普通外科宣
王梦炎 孙刚 吕程 罗灿军【摘要】目的探讨车祸所致腹部闭合性损伤的救治体会。方法 回顾性分析本院自2005年1月-2010年1月期间收治的车祸引起的121例腹部闭合伤。其中腹部单一脏器损伤72例,腹部多脏器损伤49例,合并其它部位损伤38例。结果 非手术治疗5例,手术治疗116例。治愈117例,死亡4例。结论 腹部闭合伤应当重视院前院内急救,采取果断的急诊剖腹探查和正确的复合伤处理,开展必要的损伤控制性手术和合理的微创手术均有助于提高救治成功率,并减少术后并发症的发生。【关键词】 腹部闭合伤 剖腹探查 损伤控制性手术Emergent treatment of 121 cases of blunt abdominal injuries caused by traffic accidents.WANG Mengyan,SUN Gang,LV Cheng,LUO Chanjun. Department of General Surgery,the 113’th Hospital of PLA,Ningbo 315040,China.【Abstract】 0bjeetive To study the Emergent treatment of blunt abdominal injuries caused by traffic accidents.Methods the outcome of 121 cases with blunt abdominal injuries caused by traffic accidents from January 2005 to January 2010 was retrospectivelY analysed.Among these patients,one organ 72 patients;more than two organs 49 patients;with other system injuries 38 patients. ResultsIn this group,5 cases underwent non-operative management,116 cases underwent surgical management.117 cases had excellent results,4 cases died. Conclusion It is very important on prehospital emergent rescue and emergent laparotomy for blunt abdominal injuries. Damage control surgery and rational minimally invasive operation improve the success rate of resue and reduce the rate of morbility.[Key words] Blunt abdominal injuries LaparotomyDamage control surgery腹部闭合性损伤是临床常见的急腹症之一,尤其在交通事故居高不下的今天。腹部闭合伤病情常常紧急而复杂,许多病人有生命危险,需紧急抢救。而且许多伤员无明显的腹部伤口,常合并复合伤,很容易误诊、漏诊。我院自2005年1月-2010年1月期间共收治车祸引起的121例腹部闭合伤,现就其救治体会报告如下。1 临床资料1.1一般资料 本组男89例,女32例,年龄l1~76岁,中位年龄37.3岁。1.2 损伤部位分类 腹腔内单一脏器损伤72例,腹腔多脏器损伤49例,合并颅脑、胸、泌尿及骨科等其它重要系统损伤38例,合并有出血性休克87例。脾破裂72例,肝破裂35例,肠破裂(包括大小肠、直肠)32例,胃破裂7例,肾挫伤25例,后腹膜血肿35例,肠系膜挫裂伤46例。合并颅脑伤25例,骨折32例,血气胸12例。1.3治疗情况 急诊手术109例,延迟手术7例,非手术治疗5例。行脾切除66例,脾修补6例,肝修补35例,肝部分切除9例,肠破裂修补29例.肠造瘘10例,小肠损伤段切除吻合15例,胃破裂修补7例.肠系膜破裂修补21例。腹腔镜下手术10例(胃修补5例,小肠修补2例,腹腔镜检查3例)。损伤控制性手术5例。1.4本组治愈112例,占92.6%(112/121);死亡率7.4%(9/121)。死亡原因:出血性休克5例,急性多脏器功能衰竭4例,合并重度颅脑损伤4例。2讨论2.1 院前救治:腹部闭合伤的救治成功与否,在很大程度上与及时准确的现场急救.适时得当的后送密切相关。尽最大努力地缩短损伤后至入院急救的时间,尤其在成批伤员的情况下。首先是将伤病员及时迅速地撤离事故现场。并准确地在现场实施紧急救治措施。包括建立静脉通路.有复合伤时行心肺复苏,必要时行气管插管等。我院与本地高速公路管理站建立了联动,专门派医生和救护车在高速路口常驻,一旦发生情况立即出动。但还是有一些伤员当场已经死亡或者送到医院时已经死亡。2.2 院内救治:首先在急诊室重视休克的早期治疗,及时建立有效的液体通道,包括深静脉置管,快速输液,迅速恢复有效血液循环,为急诊手术创造条件。紧急时进行必要的检查和处置后直接送手术室手术。我们在伤员送到急诊室后发现快速输液无法纠正休克时,直接送手术室抢救。补液以晶体为主,并与胶体液交替使用,尽可能迅速恢复组织灌流量,改善组织缺氧.必要时可输全血纠正休克。本组87例在来院时即有不同程度的失血性休克,经积极抗休克治疗,大部分赢得了手术治疗时机。2.3果断的剖腹探查:对于积极抗休克治疗无法纠正、已明确或高度怀疑有内脏损伤破裂者,应果断行剖腹探查术[1]。伤后接受手术治疗是否及时直接影响到治愈率。我们体会剖腹探查的指证:(1) 腹痛和腹膜刺激征进行性加重;(2) 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者;(3)膈下有游离气体;(4)B超、CT提示腹腔积血;(5)血红蛋白低或进行性下降;(6)动态观察腹部症状、体征无好转或加重;(7)胃肠出血者;(8)用其它伤情难以解释的休克。手术探查原则[2,3]:先行止血,重视修补,严格把握损伤脏器切除适应症为原则。术中探查应认真仔细,以免遗漏损伤脏器及出血部位。2.4 复合伤处理 腹部闭合伤伴发多脏器损伤时,应根据损伤的部位,轻重、缓急给予相应的处理,原则上应优先处理威胁生命的损伤。对于复合伤应请多科会诊共同救治处理。按照急救处理原则: ( 1)初步判断伤情,明确处理顺序,区别轻重缓急,优先处理危及生命的损伤; (2)颅脑及胸腹损伤是处理的重点; ( 3)查明及处理危及生命的伤情,如气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸等; (4 )休克复苏、控制明显的外出血和解除可能导致脑疝发生的颅内高压。急救处理后立即送手术室进行救命性手术。2.5损伤控制手术随着对创伤患者伤情特点的认识增加,损伤控制性手术(DCS)的应用越来越广泛。车祸病人往往存在多发伤而涉及多个部位、需多学科联合救治,因而临床救治难度大,急救手术时间长,应优先采用DCS的策略[4,5]。DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的病死率。基层医院由于技术条件等多种因素的影响,在救治严重多发伤的过程中,应充分考虑应用DCS。由于多发伤伤情复杂,伤后发现及运送到医院的时间不等,失血性或创伤性休克等状况未及时纠正,机体生理潜能有时濒临耗竭,表现为顽固性低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍三联征。此种伤员不能耐受常规的确定性手术治疗,若急诊进行彻底性手术将对患者造成致命性的二次打击,进一步加重内环境紊乱,不利于患者安全渡过急性反应期甚至导致死亡。对于腹部损伤的处理,初次处理腹部损伤主要是控制活动性出血、污染和暂时关闭腹腔。行快速开腹,结扎血管,实施肝修补或脾切除术,修补困难者进行纱布填塞止血,对肠管破裂进行快速修补、断端结扎及置管引流。快速关闭腹腔,可进行简单缝合、人工生物材料覆盖甚至开放腹腔。本组遇到的5例损伤控制性手术,3例肝广泛挫裂伤,术中出血无法控制,采用结扎肝右动脉后,纱垫填塞后关腹;1例合并严重胰腺体尾部挫裂伤合并脾破裂,术中将脾切除后胰腺清创后主胰管缝扎,体尾部填塞后关腹;1例胆总管横断合并十二指肠破裂、胰腺挫裂伤,一期进行胆总管外引流,十二指肠封闭,残端造瘘、胃造瘘。2.6 微创手术的合理应用近年来,腹腔镜技术发展迅速,已逐渐成为腹部外科一项极有价值和前途的诊疗技术,目前它主要适用于一些经上述检查仍无法确定有无内脏损伤的病例,从而减少不必要的剖腹探查术[6]。另外,迅速有针对性的全身检查必不可少,避免遗漏其它部位的损伤。我们根据本身技术条件逐步开展一些腹腔镜下的诊断治疗,包括胃修补、小肠修补等手术。其中3例怀疑有腹腔内脏器损伤的伤者进行了腹腔镜检查,结果其中1例发现右肝表面轻度挫裂伤,腹腔镜下进行了止血处理,效果很好,避免了开腹手术。参考文献1.任建安.当前在腹部外伤救治中应注意的几个问题[J].腹部外科,2009.22(2):68-692.姜洪池,侯利民.腹部实质性脏器损伤的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003.23(7):392.3.姜军,范林军.腹部空腔脏器伤的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志.2003,23(7):391.4. 王一镗.严重创伤救治的策略一损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1):32—35.5. 李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):28—32.6.刘国礼.腹腔镜外科的微创意义[J].中国微创外科杂志,2002,2(1):6-7.
随着临床营养学的发展和对机体代谢的深入认识,有学者提出了免疫营养(Immunonutrition)的概念,它根据脏器组织不同的代谢特征进行代谢调理,并强调特殊营养素的营养效应,利用其药理作用达到调节机体代谢和提高免疫功能的目的。免疫营养的基础研究开展于20世纪80年代。从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来侵害产生全身炎症反应综合症(SIRS),进一步发展为神经、内分泌系统以及多脏器功能出现障碍。同时肠道屏障在应激反应下出现功能障碍,细菌和内毒素透过粘膜屏障进入体内,再导致SIRS和MODS等一系列改变。一.肠内免疫营养的概念在标准营养配方中加入具有免疫调节作用的营养素,如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等,进行营养支持的新方法。它可通过提高机体细胞免疫功能,促进短半衰期蛋白质合成,调节局部及全身细胞因子的产生,维护肠道粘膜结构及功能完整,对严重烧伤及外科大手术后的免疫抑制起到正向调节作用,改善营养状况,增加对手术和化疗的耐受性,减少术后并发症的发生,促进组织修复和伤口愈合。肠内生态免疫营养在免疫营养支持治疗的基础上,增加应用以益生合剂为主的生态制剂来增强营养支持的效果,减少与EN有关的并发症及降低危重患者感染率,改善患者预后,这种方法被叫做生态免疫营养。新型的肠内生态免疫营养制剂与传统肠内免疫营养制剂相比,前者的显著特征就是增加了以活乳酸杆菌为主的益生菌和以燕麦为主的膳食纤维。二、免疫营养成分及作用1.谷氨酰胺:谷氨酰胺是血循环和体内氨基酸池中含量最丰富的游离氨基酸,是机体创伤应激状态下的条件必需氨基酸,是淋巴细胞、肝细胞和肠粘膜优先使用的燃料。正常人和动物不会发生Gln的缺乏,但在肿瘤状态及严重创伤应激状况下,血液和组织中的Gln浓度可显著下降并出现供给不足。(1)保持免疫系统:谷氨酰胺具有潜在的免疫功能,能促进嗜中性粒细胞的吞噬功能。黏膜免疫防御功能依赖于获得的谷氨酰胺。研究表明,含谷氨酰胺的肠外营养保护结肠IgA 的浓度,通过维持细胞数量并保持功能,防止黏膜萎缩。(2)分解状态下的代谢:长期饥饿状态下、择期手术和严重创伤后,肌肉中的谷氨酰胺流到肠道、免疫细胞和肾脏中,含量为正常时的20 ~50%,明显下降。谷氨酰胺缺失的量和持续时间与病情严重程度成正比。大手术后谷氨酰胺的下降将持续20-30d。(3)调节机体的抗氧化,保护肠道:谷氨酰胺是谷胱甘肽的前体物质,创伤和严重疾病与明显的谷氨酰胺和谷胱甘肽的缺失有关。谷胱甘肽是胞内主要的抗氧化物,谷氨酰胺能调节机体的抗氧化,防止细胞遭受缺血一再灌注的损害,补充谷氨酰胺双肽能减弱创伤后肌肉中谷胱甘肽含量的下降。(4)对高血糖的潜在作用:近年来,危重病人的高血糖状况得到重视。病人血糖水平若能维持在6 mmol/L或更低,死亡率就明显下降。动物实验发现,对胰岛素功能亢进所致的高血糖病人,谷氨酰胺摄入量增加会使得胰岛素对葡萄糖的生成不敏感,并促进胰岛素介导的葡萄糖利用。(5)改善临床预后:GriffithsE 等报道,行谷氨酰胺肠内营养的重危病人较行常规全胃肠外营养的病人出院后6个月的死亡率明显下降,认为ICU生存率的提高主要与M0F所致死亡率的降低有关。谷氨酰胺组只有38% 的ICU病人因获得性感染死亡,而对照组有74%。WilmoreEB将谷氨酰胺定义为“一种独一无二的重要的营养物,既是重要的代谢产物又是代谢调控因子,对人的健康和生存至关重要”。2.ω- 3脂肪酸:ω-3脂肪酸主要包括α-亚麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。近年来,or3脂肪酸成为严重创伤病人重要的营养添加物,在创伤病人身上显示出抗炎的特性,防止机体陷入过度炎症状态。大量实验证实,or3脂肪酸可减少过度的炎症反应,改善宿主反应,改善内脏血流情况及肠道屏障功能,并且可防止肿瘤的生长。现推荐在严重创伤早期实施免疫营养以对抗病人高分解和免疫抑制的状态。ω-3脂肪酸的免疫刺激效应导致细胞毒性T淋巴细胞、抗原提呈细胞和B细胞数量上升。富含ω-3脂肪酸的饮食可能使细胞因子生成增多,细胞介导的免疫和调理作用增加,同时抗原诱导的淋巴细胞生成增多。这些效应既能减弱过度的炎性反应,又能维持机体的全身和细胞防御。3.精氨酸:含精氨酸的免疫营养可改善病人术前或创伤后应激的细胞免疫。alogac州等回顾了13篇前瞻性、随机的临床研究,其中有12项实验组病人的预后得到改善,特别是住院和ICU时间,机械通气时间、感染人数在使用精氨酸后均下降。(1)对免疫系统的影响:精氨酸能预防创伤大鼠的胸腺破坏和T细胞功能障碍,还能增加非创伤大鼠的胸腺重量和T细胞有丝分裂,使胸腺T细胞数量增加。临床研究发现,补充精氨酸(30 g/d)若干天可促进有丝分裂反应,这种效应可持续2~3周。(2)对肠屏障功能的影响:严重创伤、感染等应激反应可使肠黏膜屏障系统遭到破坏,细菌易位发生肠源性感染,机体的炎症反应可呈恶性循环式加重。在肠道内,精氨酸借助精氨酸酶、鸟氨酸脱羧酶的作用转化为多胺,从而增加肠道黏膜总厚度及小肠绒毛数量,为肠道正常菌群提供营养支持,以维持肠道固有细菌的正常比例,维护肠微生物屏障。QiaoE等认为在急性重症胰腺炎时,精氨酸能改善病人的免疫,减少细菌和内毒素易位。精氨酸尚可刺激多种胃肠激素的释放,这些激素亦能促进肠黏膜细胞的增殖分化,从而维护了肠道屏障功能。(3)促进创伤愈合:精氨酸的促愈作用与精氨酸酶系统密切相关。精氨酸酶催化产生的多胺、脯氨酸等参与创面细胞增殖和胶原合成;创伤后精氨酸可通过降低中性粒细胞的聚集和激活,下调炎症反应,降低细胞因子和细胞介质来保护组织器官。精氨酸的创伤修复作用与巨噬细胞的功能有关。 Angele等发现,精氨酸可改善创伤和出血后被抑制的巨噬细胞功能,并减少IL-6的释放。Wittmann等认为精氨酸促进创口愈合,在创伤和急性失血后液体复苏中是有用的营养物,并能减少创伤并发症。(4)安全性:对危重病人使用精氨酸引起了较大的争议。有研究认为危重病人的SIRS可能被如精氨酸的免疫增强物扩大,故建议不对患SIRS的病人使用免疫增强物。亦有学者认为,对ICU危重病人肠内补充精氨酸和其他免疫活性物质与高死亡率相关的证据不充分。HeylandE等对精氨酸全面荟萃分析后认为,外科和危重病人的免疫营养可能会降低感染的发生率。对严重创伤、烧伤及ICU病人的分析发现,精氨酸应用于休克、脓毒症、器官衰竭病人时死亡率会升高。对创伤后发生SIRS和脓毒症病人,含精氨酸的肠内营养会导致短暂的低血压、心指数升高、系统性和肺血管顺应性下降。精氨酸造成危害的机制还需深入研究。4.半胱氨酸和牛磺酸 谷胱甘肽是细胞内重要的非蛋白硫基,是人体最丰富的低分子肽,可调节许多酶反应,机体的谷胱甘肽水平与机体免疫功能状态关系密切。半胱氨酸是含硫基条件必需氨基酸,在肝脏中由蛋氨酸合成。作为谷胱甘肽的前体物质,半胱氨酸参与所有的氧化还原反应。在肠内营养支持中增加谷氨酰胺和半胱氨酸可以提高胃癌患者术后谷胱甘肽水平,进而改善机体免疫功能。牛磺酸是广泛分布于细胞内的含硫基β氨基酸,参与膜稳定和Ca2+跨膜转运,具有正性肌力、抗心律失常和抗脂质过氧化损伤的作用。在创伤、感染等应激状态下,细胞内、外牛磺酸水平降低,补充牛磺酸可以抑制巨噬细胞中TNFα和NO的产生,具有抗炎症和免疫调节效应。5.核苷酸 核苷酸是DNA和RNA的基本单位,参与体内细胞的所有活动。核苷酸能诱导IL 1β、TNF α、INF γ的释放,增强循环T淋巴细胞的数目和功能,提高巨噬细胞活性,刺激NK细胞的细胞毒作用。在蛋白质供给充分的情况下,核苷酸能快速促进营养不良动物免疫功能的恢复。聚核苷酸 (PAPU)是一种生物反应调节剂,癌症患者术后接受PAPU治疗,能提高循环NK细胞的数目和细胞毒活性,延长无瘤生存时间和总生存期,降低肿瘤复发的危险性。6.膳食纤维 膳食纤维是食物中不能直接被消化酶水解的碳水化合物。膳食纤维能吸收和保存水分,刺激肠蠕动,稀释肠道内致癌物质浓度并促进排出。膳食纤维的酵解产物短链脂肪酸(SCFA)是结肠粘膜细胞的主要能量来源,可增加肠粘膜血供,促进肠粘膜细胞的增殖和分化,能维护肠绒毛形态结构的完整性,对肠粘膜屏障具有营养和保护作用。大量摄入谷类纤维能明显降低罹患贲门癌的危险性。腹部大手术后添加膳食纤维能明显减少肠细菌易位和感染的发生率。三.目前常用的肠内免疫营养制剂1.1 瑞能(supportan) 瑞能是专门针对肿瘤患者设计的一种肠内免疫营养制剂,富含免疫增强物质:核苷酸、ω-3多不饱和脂肪酸及抗氧化剂。每100 ml瑞能含能量546 kJ、碳水化合物l0.4 g、蛋白质7.1 g、脂肪7.2 g、饱和脂肪酸2.9 g、不饱和脂肪酸0.9 g、精氨酸1.25 g、ω-3脂肪酸0.3 g、核苷酸0.13 g及各种矿物质、微量元素和维生素。1.2 士强(stresson) 每100 ml士强含能量523kJ、碳水化合物14.5 g、蛋白质7.5 g、脂肪41.7 g、co一6:oJ一3(g)一3.45:1、精氨酸0.89 g、谷氨酰胺1.3g、核苷酸0.13 g、膳食纤维0.9 g。1.3 茚沛(Impact) 每100 ml茚沛含能量418kJ、碳水化合物13.4 g、蛋白质5.6 g、总脂肪2.8 g、其中ω-3脂肪酸占总脂的10.5,ω-3脂肪酸占8.3 、精氨酸1.25 g、核苷酸0.12 g。四 .肠内免疫营养实施时机术后早期肠内营养支持已成共识“只要肠道有功能,就应首选肠内营养”的观点已成为近代营养治疗的共识。目前关于何时开始肠内营养尚存在一些争议,既往的经验认为,腹部手术后的2~3 d,因麻醉及手术操作的刺激、胃肠的分泌及蠕动功能陷于停顿,因而将术后恢复经肛门排气视为终止胃肠减压、恢复经口饮食的“金标准”。特别是胃癌手术,更因顾及吻合口而推迟进食时间及限制进食量,使得胃癌根治术后依赖静脉输液的时间为7~9 d。但近年研究发现,术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠,而小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常。因此,从理论角度而言,若术前小肠功能正常,术后6~12 h可接收营养物质的输入,但实际上内环境尚未完全稳定,过早给予肠内营养,机体未必有能力完全消化、吸收;相反,可能因对肠内营养的不耐受而产生腹胀,腹胀又可加重术后不适和并发症的发生。多数学者认为理想的肠内营养应于术后24~48 h内开始。有研究显示,术后早期肠内免疫营养能增强机体免疫应答、改善术后感染性并发症发生率和减少住院时间。南京总院提倡的加速康复外科(fast-track surgery)更强调术后早期的肠内免疫营养。五.免疫营养治疗应注意问题当前的研究认为,免疫营养作为一种治疗措施,应使其获得最大效益,将危险降到最低。在进行免疫营养治疗的同时应注意三个问题。1. 剂量过低,导致免疫营养治疗无效,不能达到免疫调节的药理学作用,这是影响免疫营养临床效果的主要因素之一。实施免疫营养治疗需要达到最低限量,才能发挥其免疫调节作用,但是目前研究还没有确切的答案,有研究提示烧伤患者可能需要达到健康人的2~7倍。2. 应用时机与肠内营养一样,应从早期开始,最好在术后72小时内进行,避免早期过度炎症反应。3.疾病的严重程度是影响免疫营养治疗效果的另一个主要因素。对严重脓毒血症、休克、多脏器功能不全的危重患者进行免疫营养治疗反而会加重病情,使死亡率上升。因此这类患者不应实施免疫营养。综上所述,临床上应用免疫营养治疗时应首先考虑二个方面问题:其一,患者对免疫营养的耐受性;其二,疾病的严重程度。在临床治疗时免疫营养应在需要进行肠内营养、且能耐受一定剂量的肠内营养的患者中进行,对严重SIRS和MODS患者应慎用或不用,对严重创伤患者进行免疫营养治疗,最好控制其急性生理和慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ的评分的发生率也明显减少。Nickkholgh等进行了一项多中心随机对照双盲临床研究,选取142例肝移植患者接受术前及术后长期免疫营养支持,结果表明,长期运用免疫营养剂(富含精氨酸、m一3 PUFA及核苷酸)组与普通营养组相比,受体复杂感染发生率有所降低,住院时间有所缩短,可能机理是下调了机体的免疫炎症反应。国内也报道了肝移植围手术期肠内免疫营养与普通肠内营养的比较研究,结果显示肠内免疫营养组免疫抑制状态有所减轻,肝细胞的合成功能和免疫功能都优于普通肠内营养组,并且排斥反应发生率也未增加。相关研究总结,肠内免疫营养支持可能会有利于患者免疫功能的重建和恢复,还可能大幅度降低器官移植术后的药物费用。尽管以上研究说明肠内免疫营养素能明显促进器官移植术后患者的恢复,但其对移植物影响的具体机理仍不清楚,有待进一步探索。3. 在慢性肝病、急性胰腺炎等患者中的运用慢性肝炎、肝硬变等患者体内一般都存在胰岛素抵抗现象,容易造成机体低蛋白状态,而单纯肠内营养对此的治疗效果不佳。研究认为,慢性肝病患者应适当应用生态免疫营养制剂和(或)其他免疫营养素,这将有助于减少机体应激后代谢紊乱、肝功能衰竭等并发症的发生。对于急性胰腺炎患者,肠内免疫营养剂的运用必须遵循适时适量原则,这是影响患者预后的重要因素之一,运用得当可使胰液分泌减少、不良症状减轻。在治疗重症急性胰腺炎方面,最近Darvas等的研究指出,当患者生命体征较乎稳时,免疫营养的早期实施具有降低炎症指标水平及改善疾病预后的作用。4 .在危重患者中的应用及争论为了研究免疫营养在ICU 危重患者中的应用效果,Montejo等对26项关于ICU患者实施免疫营养支持情况的随机对照试验进行系统评价,发现接受免疫营养组的患者无论是在感染发生率方面,还是在持续机械通气时间、入住ICU 时间、住院时间等方面,均较对照组患者有明显下降,但总体病死率却无改善,这可能与患者总体构成比不同及研究质量存在差别等因素有关。还有一些研究者认为免疫营养的运用存在风险,甚至会加重某些疾病病情,如严重感染性休克,他们建议程度严重的烧(创)伤或脓毒症患者应慎用免疫营养支持,以避免造成免疫调节系统紊乱。Galbdn等认为,当患者急性生理学及慢性健康状况评分II(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE 1I)小于15分时,才能实施免疫营养支持。综上所述,危重患者是否应实施肠内免疫营养仍需要更多研究。5.严重创伤病人的免疫营养支持严重创伤以早期过度激活的炎症反应及随后的T细胞功能下降(免疫抑制)、对感染的易感性增加、脓毒症和多器官功能衰竭(MOF)为特征。在早期的全身炎症反应综合征(SIRS)期和后期的代偿性抗炎反应综合征( )期,病人极易遭受二重打击,从而激发脓毒症、MOF和死亡的病理生理。对严重创伤病人的免疫营养支持旨在减弱早期过度激活的炎症反应,防治创伤以外的附加伤害,调控细胞介导的免疫反应以应对创伤后的免疫麻痹。国、内外研究均认为对于严重创伤病人在创伤及术后早期肠内营养安全、可行。添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸及核苷酸等特殊物质的免疫营养可降低危重病人的死亡率,缩短住院时间,改善预后。但目前尚无关于免疫营养的指南,创伤病人的肠内免疫营养的组成还有待探索。小结胃肠道有着十分重要的免疫功能,一旦出现严重应激情况,机体可能会出现肠黏膜受损萎缩和肠源性严重感染,而肠内免疫营养对这道屏障有强大的保护功能,还能抑制高炎症反应,改善营养状况,维护肠屏障机构和功能的完整性,增加患者对手术和化疗的耐受性,减少术后并发症的发生,缩短住院时间,减少医疗费用。尽管对于肠内免疫营养运用的某些细节还存在争议,但事实已证明,它在消化道肿瘤、器官移植、严重创伤等患者的营养支持方面发挥着重要作用。作为一个正处于蓬勃发展的营养分支科学,免疫营养在以下方面仍需要我们深入研究:各种特殊营养素及剂量在不同疾病中使用的全面评价及分子机理,联合应用多种特殊免疫营养素的最佳时机,何种配方具有最佳疗效,生态免疫营养调控机体代谢的详细机理等。总而言之,我们相信肠内免疫营养必将会为更多不同病种和病情的患者提供更高效的营养支持。